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| Ich, (Titel, Name, Beruf, Adresse,
Tel., Fax, e-mail, (Stempel?)) |
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| möchte der
"Österreichischen Gesellschaft für Psychosomatik
in der Gynäkologie und Geburtshilfe" beitreten.
Damit erhalte ich sämtliche Aussendungen. |
| Jahresbeitrag: |
EUR |
| Arzt/Ärztin,
Psychologe/Psychologin, Hebamme, Kankenschwester |
30,- |
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StundentIn |
15,- |
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Datum:...................................... |
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Unterschrift:......................................... |
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Bitte drucken Sie diese Formularvorlage aus und senden sie an das Institut für Reproduktionsmedizin und Psychosomatik der Sterilität, Hadikgasse 82, A-1140 Wien
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